医保办

科室简介
医保办负责与医保处及其医保经办机构的工作协调；医保和离休住院病人的结算资料整理和报送工作；医保病人就医和住院的监督和管理；离休人员（含本院）就医和住院的监督和管理；异地医保和离休人员就医和住院的协调工作。

科室领导
孔令娥，主任。
谢龙涛，副主任（正科级）。
0537-2903016(主任室)，0537-2903128,0537-2903121.

职责与任务
一、根据医保经办机构制订的各种政策、法规、制度和标准，组织全院工作人员认真贯彻执行，保证医保工作正常而有序地进行。
二、结合医保工作实际情况，定期拟订医保工作计划和起草医保工作总结，定期总结医保工作现状，不断加强和改进工作。
三、医保住院病人的结算资料的整理和报送，离休人员门诊就医及住院的结算资料的整理和报送。
四、异地离休、医保病人的异地定点就医手续；并根据需要向异地离休和医保病人提供必需的报销材料。
五、全院职工及离休人员医疗费用的报销审核工作。
六、离休人员和门诊特殊疾病患者就医和管理工作。
七、督促、检查医保工作制度的贯彻执行情况，提高医保工作质量。
八、了解和掌握各科室执行医保政策情况，对存在的问题及时解决。
九、负责医保工作的内外联系，办理医保日常事务。
十、转往异地就医医保病人、离休人员医疗费的审核工作。

主要工作情况
2000年12月，医保办成立，制订各项医保工作制度和工作人员职责；01-04年，在历次市劳动局组织的六大部门（市劳动局、市财政局、市卫生局、市药检局、市物价局、老干部局）综合考核中，均名列第一；2004年6月被市人事局、市劳动局、市财政局、市卫生局授予〈全市医疗保险工作先进集体〉,赵方玉、甘露同志被授予定点医疗机构医保工作先进个人；2004年被山东省社会保险事业局授予〈定点医疗机构先进单位〉；2005年被山东省社会保险事业局授予〈医疗保险定点医院目标规范化管理先进单位〉，赵方玉同志被授予定点医疗机构医保工作先进个人。

济宁市劳动和社会保障局
  济  宁  市  财  政  局 文件
济  宁  市  卫  生  局

济劳社【2007】63号

关于调整住院费用结算办法
加强医疗保险基金支付管理有关问题的
通知

　　市直医疗保险各定点医院：
　　2004年4月，市直基本医疗保险住院费用实行了复合式结算办法。三年来，各定点医院认真执行结算办法，并结合本单位实际，制定了具体的措施，保障了住院参保人员的基本医疗需求，有效地控制了医疗保险统筹基金的不合理支出。为进一步加强医疗费用结算工作，规范定点医院医疗服务行为，确保医疗保险统筹基金的合理支出，促进医疗保险工作的平稳运行，根据《济宁市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（济政发[2000]46号），结合医疗保险工作实际，现就调整住院费用结算办法和加强医保基金支付管理工作通知如下，请认真贯彻执行。
　　一、调整住院费用复合式结算办法
　　（一）一、二、三级综合医院
　　实行部分大病据实结算，部分病种按单病种结算和普通病种定额结算三种方法。
　　1、大病据实结算包括下列10个病种
　　（1）恶性肿瘤的手术、放疗、化疗、介入治疗（单病种限额结算除外）；
　　（2）心脏疾病安装永久性起搏器；
　　（3）冠心病冠状动脉搭桥手术治疗；
　　（4）心脏疾病介入、射频消融治疗，心脏瓣膜手术治疗（单病种限额结算除外）；
　　（5）尿毒症；
　　（6）急性坏死型胰腺炎；
　　（7）器官移植（肾、肝、心脏）；
　　（8）髋关节置换手术；
　　（9）上消化道出血
　　（10）脑出血手术治疗。
　　病情较重，费用较高的其他疾病，定点医院须填写出书面申请，报市医疗保险处同意后据实结算。
　　2、单病种限额结算包括下列90个病种：                    
序号 病种名称 三级医院（元） 二级医院（元） 一级医院（元） 备注
1 腹腔镜胆囊切除术 5500 4000 3300 
2 急性梗阻化脓性胆管炎 6600 5500 5000 
3 阑尾炎手术 3600 3200 2800 
4 腹腔镜阑尾切除术 4500 3600 3000 
5 腹股沟疝修补术（单侧） 2600 2400 2200 
6 下肢静脉曲张高位结扎十间断缝扎（或剥脱）术（单侧） 3200 2700 2400 
7 单纯性大隐静脉曲张（单侧） 2700 2400 2200 
8 食管下端静脉曲张结扎术 7000 6000 5400 
9 肾结石肾盂切开取石术 4500 4000 3600 
10 痔疮手术治疗 2500 2200 2200 
11 肛周脓肿 1500 1200 1000 
12 腰椎间盘突出手术治疗 7500 6900 6100 含手术材料费
13 人工全股骨置换术（单侧） 9000 7000 5000 不含材料费
14 子宫次全切除术 3500 2800 2500 
15 子宫全切除术（经腹） 3800 3500 3000 
16 子宫全切除术（经阴） 4500 4000 3500  
17 子宫肌瘤挖（剔）出术 4000 3500 3200 
18 腹腔镜辅助下阴式子宫切除术 6000 5400  
19 胃十二指肠溃疡胃大部切除术 6500 5000 4200 
20 结核性渗出性胸膜炎 2500   
21 肛裂（肛漏） 2200 2000 1800 
22 前列腺增生（非电切手术治疗） 4800 4200 3700 
23 前列腺增生（电切手术治疗） 6000 4800 4000 
24 前列腺炎 4800 4200 3700 
25 肾结石 2200 2000 1600 体外碎石
26 输尿管结石 1800 1500 1200 体外碎石
27 输尿管结石 3200 2600 2300 切开取石
28 膀胱结石 1900 1600 1300 
29 单纯性股骨闭合性骨折绞索髓内钉内固定（单侧） 4500 4000 3300 含手术材料费
30 单纯性胫骨闭合性骨折绞索髓内钉内固定（单侧） 4500 4000 3300 含手术材料费
31 单纯股骨干骨折固定取出术 2100 1900 1700 
32 单纯胫骨干骨折固定取出术 2100 1900 1700 
33 单纯尺骨干骨折固定取出术 2100 1900 1700 
34 单纯挠骨干骨折固定取出术 2100 1900 1700 
35 尺挠骨骨折 3500 3200 2900 
36 锁骨骨折（克氏针固定） 3200 2700 2500 含材料费
37 锁骨骨折（钢板固定） 4500 4000 3700 含材料费
38 半月板损伤手术治疗 4000 3200  硬膜外麻醉非关节镜手术
39 结节性甲状腺肿（甲状腺瘤） 2700 2500 2200 
40 甲状腺癌根治术 12000   含术后放化疗费
41 甲状腺功能亢进 3100 2800 2500 
42 乳腺纤维腺瘤切除 2500 2000 1800 
43 副乳腺囊性增生 4000 3600 3400 
44 乳腺癌根治术 16000 12000 11000 含术后放化疗费
45 胃（穿孔）大部切除术 6500 5000 4100 
46 胃癌根治术 18000 14000 12000 含术后放化疗费
47 胰腺癌手术 23000 18000  含术后放化疗费
48 脾切除 8000 6800 2800 
49 肺癌肺叶切除 10000 9500 8600 含术后放化疗费
50 食道癌切除术 12000 10000 7200 含术后放化疗费
51 贲门癌切除术 12000 10000 7200 含术后放化疗费
52 输尿管癌根治术 8000 4500 4000 含术后放化疗费
53 前列腺癌根治术 15000 4500 4000 含术后放化疗费
54 膀胱癌全切直肠或回肠代膀胱 13000 11000  含术后放化疗费
55 膀胱癌全切原位回肠代膀胱（尿路不改道） 15000 11000  含术后放化疗费
56 膀胱癌单纯膀胱切除术 4500 4100 3700 
57 卵巢肿瘤切除术（腹腔镜） 5500 4700 4000 
58 卵巢肿瘤切除术（卵巢囊肿） 3500 3200 2900 非腹腔镜手术
59 宫颈癌根治术 8000 5200 4000 含术后放化疗费
60 卵巢癌手术 9000 5200 4000 含术后放化疗费
61 子宫内膜癌手术 8000 6400 4000 含术后放化疗费
62 乳腺良性肿瘤 2500 1700 1500 
63 房间隔缺损 10000 10000  
64 室间隔缺损 10000 10000  
65 肺动脉狭窄 10000 10000  
66 动脉导管未闭 10000 10000  
67 心脏单瓣膜置换 20000 18000  
68 心脏双瓣膜置换 30000 25000  
69 冠状动脉内支架置入术（国产） 20000   包含造影费及介入治疗室费用；置放两个以上支架的，另收实际材料费用，每人每次限3个，并向市医疗保险处提供科室主任意见及影像材料
70 冠状动脉内支架置入术（进口） 23000   
71 冠状动脉造影术 3000   
72 病毒性心肌炎 4500 4000 3700 
73 室上速导管射频消融术 15000   
74 房速或房扑导管射频消融术 20000   
75 鼻息肉内窥镜术（全麻） 3900 3500 3200 
76 鼻中隔偏曲内窥镜术（全麻） 2700 2400 2000 
77 慢性鼻窦炎手术治疗 3500 3200 2800 
78 耳源性眩晕 2500 2100 1800 
79 扁桃体摘除术（全麻） 2800 2300 2000 
80 扁桃体摘除术（局麻） 1500 1200 1000 
81 青光眼阀植入 5300 5000 4500 
82 青光眼周切术 1200 1000 1000 
83 白内障（后房） 2700 2500 2000 进口晶体
84 白内障（前房） 3400 3000 2700 
85 白内障（折叠） 4700 4400 4000 
86 玻璃体视网膜单纯玻切 5200 4700 4300 
87 玻璃体视网膜球内异物 6300 5700 5200 
88 玻璃体视网膜（波切+网复） 7000 6300 5700 
89 泪囊摘除术 1300 1000 800 
90 带状疱疹 2500 2100 1900 
　　按单病种结算在定额以内的医疗费用，除患者自负的费用外，其余部分在结算时由市医疗保险经办机构支付，定额标准以上部分由定点医院负担。以上一二级医院未限价的病种医院如能承担的，可向医疗保险经办机构申请。单病种定额根据实际运行情况，适时调整标准，并对单病种疾病进行增减。
　　3、普通病种实行定额结算
　　凡符合《济宁市城镇职工基本医疗保险住院病种目录》（实行单病种和据实结算的病种除外）的住院医疗费用，实行定额结算。定额标准为上两年定点医院社会病人人均住院费用（不含市直医保病人、离休人员医疗费用和产科、儿科医疗费用）和市直医保病人人均住院费用之和的平均值。定额标准是指全部医保病人住院费用平均给付定额，不得针对个人。住院医疗费用低于定额标准的，按实际发生的医疗费用据实结算；低于定额标准10%以下的，从低于定额费用中给予定点医院适当奖励；住院费用高于定额标准10%以内的，由医疗保险基金支付；住院医疗费定额标准10%以上的合理超支部分，年底根据统筹基金结余情况及考核得分按比例补助。人均住院费用定额根据医疗保险经办机构有关统计数据及卫生行政部门的医院年报数据，每年调整一次。
　　（二）济宁市精神病防治院
　　精神病人需办理假出院的，由主管医生提出申请，医院医保办审批备案，最长不超两周时间，两周以上者必须办理出院手续，假出院期间不准收取任何费用（含床位费、诊疗费，所需服用药品按出院带药规定执行）。一个住院周期内，假出院次数应控制在三次以内，时间不得超过住院总天数的20%。假出院的病人结算时扣除假出院期间的费用定额。
　　（三）其他问题
　　住院费用结算办法的有关规定和济宁市精神病防治院、济宁市传染病医院、济宁肿瘤医院住院费用结算办法按济劳社[2004]6号文件执行。各定点医院要加强对在院医保病人住院费用中间结算工作，必须保证费用按时录入，不得超过三天，对足额缴纳医疗保险费的，及时做好住院医疗费用垫付转账工作，切实减轻参保人员个人负担。
　　二、加强诊疗项目管理
　　严格按照劳动保障部《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目的通知》（劳社部发[1999]22号）、省政府办公厅转发的《关于规范调整医疗机构收费项目及收费标准的意见的通知》（鲁政办发[2000]129号）和《济宁市城镇职工基本医疗保险暂行规定实施细则》（济政办发[2000]117号）文件有关诊疗项目规定，认真执行医疗保险诊疗目录和服务设施目录，不得另立收费项目，擅自提高收费标准，不得挂靠、变通、串换、分解项目收费，所有医疗服务收费项目，规定在病历中应明确记载的，不得缺项、漏项、弄虚作假、涂改病历，以上经查实的按不合理费用予以扣除。诊疗项目和服务设施的收费标准，根据物价行政部门的规定及医疗保险基金运行情况适时进行调整。
　　（一）高值医用材料实行最高限价
　　高值医用材料费用以国产材料价格为标准，个人首先自付比例为10%，高值医用材料价格下调时，按调整的价格执行。
序号 材料名称 单位 最高限价（元） 备注
1 冠状动脉裸支架 只 8000 国产
2 冠状动脉药物支架 只 13000 
3 单腔心脏永久性起搏器 套 20000 国产
4 双腔心脏永久性起搏器 套 30000 
5 人工心脏瓣膜 片 4000 
6 人工膝关节 套 20000 
7 颈前路钢板 套 4000 
8 胆道支架 套 2000 
9 尿道支架 只 3000 
10 十二指肠支架 只 2000 
11 椎间盘融合器 套 4000 
12 四肢内固定髓内针（含γ钉、股骨髁上钉） 套 3000 
13 空心钉 根 700 
14 输尿管支架 支 2000 
15 青光眼引流阀 只 1000 
16 人工髋关节（半髋） 套 9000 
17 人工髋关节(全髋) 套 15000 
18 人工椎间盘 套 10000 
19 血管内架 只 10000 
20 人造血管 根 5000 
21 人工喉 只 5000 
22 眼科硅油 瓶 600 
23 眼科重水 瓶 600 
24 眼科特殊缝线 包 150 
25 乳化专用刀 套 300 
26 玻璃体切割头 把 1200 
27 气管套管 套 200 
28 深静脉穿刺包 套 280 
29 压力泵（袋） 只 500 
30 高压注射器 支 150 
31 主动脉覆膜支架 只 80000 
32 动脉鞘 根 320 
33 普通造影管 根 200 
34 漂浮导管 根 750 
35 冠状动脉指引导管 根 1000 
36 导引钢丝 根 250 
37 冠状动脉扩张球囊 个 3000 
38 大头电极（射频导管） 根 3000 
39 四肢加压固定钢板 套 3000 
40 弹簧圈（含微弹簧圈） 个 8000 
41 疝气补片 片 1800 
42 外周血管支架 只 15000 
43 腔静脉支架 只 10000 
44 心脏表面固定器 个 15000 
45 髌骨抓髌器 套 1000 
46 人工股骨头  6000 
47 人工全股骨头  15000 
48 食道支架  1500 
49 肾动脉支架  14000 
50 静脉支架  10000 
51 二尖瓣球囊  4000 
52 吻合器  1800 
53 脊柱内固定钢板  7000 
54 颈椎钛板 块 4000 
55 胫腓骨钛板 套 5000 
56 可吸收钉 支 2500 
57 膜肺 个 3000 
58 脑动脉夹 板 2500 
59 钛板 4孔 个 3000 
60 钛板 6孔 个 3000 
61 钛板 8孔 枚 3000 
62 钛板 12孔 片 3000 
63 代锁髓内针 套 3500 
64 标测电极 套 4000 
65 NAVX体表电极（十极标测电极） 套 15400 
66 带锁钉 支 2000 
67 高尔夫球板 块 3000 
68 肱骨钛板 块 3000 
69 股骨倒打钉 支 2500 
70 股骨踝钢板 套 3000 
71 股骨加压钢板 套 2500 
72 股骨交锁髓内钉 套 2000 
73 股骨远端钛板 块 3000 
74 骨盆外周固定器 个 4000 
75 固骼生 合 1500 
76 伽马钉（纯钛） 套 8000 
77 加压螺纹钉 只 900 
78 静脉插管 只 150 
79 空心加压螺钉 套 1500 
80 颅骨锁 枚 1000 
81 颅骨钛板 块 4000 
82 疝气补片 片 1500 
83 有创性心内电生理检查用心导管（标测电极、含电极连线）  10000 
84 射频导管及配件、大头电极、冠状窦电极、柱锁大头  10000 
85 指引导管  2000 
86 血栓消融导管  15000 
87 神经介入扩张球囊  8500 
88 神经介入导引导管  2000 
89 神经介入导引导丝  2000 
90 神经介入微导管（包括血管介入微导管）  3000 
91 神经介入微导丝（包括血管介入微导丝）  3000 
92 主动脉球囊反搏导管  5000 
93 食管狭窄扩张球囊、肠道扩张球囊、胆道扩张球囊  1500 
94 人工肝治疗专用管路套（限外循环用）  8000 
95 青光眼硅管植入术用硅管  1500 
96 幽门、胰胆管支架  4000 
97 （股、肱、胫、腓）骨绞锁钉 套 5000 
98 颈前路钢板 套 12000 
99 髁钉板 套 6000 
100 髋钉板 套 6000 
101 人体椎体 套 15000 
102 人工间盘 套 15000 
103 人工肩关节 套 8000 
104 四肢钢板 套 6000 
105 锁骨钢板 套 6000 
106 骨盆钢板 套 6000 
107 跟骨钢板 套 6000 
108 前列腺支架 个 2000 
109 心脏、血管补片 片 5000 
110 硬膜修补材料  4000 
111 化疗泵 套 2500 
112 普通弹簧栓子 个 450 
113 骨水泥针 根 800 
114 网篮 套 2000 
115 管鞘 条 1700 
116 静脉曲张套扎器 套 3500 
117 颅内支架 个 22000 
118 颈动脉支架 个 20000 
119 封堵球囊 条 17000 
120 明胶海绵颗粒栓塞剂 套 2500 
　　（二）规范一次性卫生材料收费价格
　　1、门诊、住院的使用允许收费的一次性卫生材料、购入单价在50元以上的，按进价的105%计价收费，购入单价在50元以内的（含50元）的，按进价的110%计价收取；
　　2、手术中使用的特殊一次性材料费和体外循环使用的特殊材料均按进价的104%计价收取；
　　3、允许另收费的特殊麻醉材料按进价的104%计价收费。
　　（三）有关诊疗项目收费标准
　　1、呼吸机氧气费按3元/小时收费；
　　2、住院床位费包含床、被、褥、床垫、床单、枕头、枕套、被套等，不得因更换而另收取费用；
　　3、重症监护病房费包含床位费、监护费、空调费、氧饱和测定、微量泵材料费，各类监护仪器所具备的检查功能一律不得以各种名义分解收费，具有层流消毒功能的，层流消毒费按50元收费；
　　4、静脉输液不准收取静脉穿刺费，接液费，加药费；
　　5、换药不得收取纱布垫、一次性手套费，住院期间不允许收取拆线费；
　　6、不使用冷暖设施季节，不允许收冷暖费；
　　7、电针治疗不允许另收针刺费用；
　　8、一般化疗静脉注射和大剂量化疗静脉注射，不允许另收输液费；
　　9、人工肾血液透析治疗不得另加收药品和材料费；
　　10、检验费内包含标本采集费，不得在向患者收取标本采集费（如：血气分析）。
　　（四）新增和调整标准诊疗项目的条件和程序
　　1、必备条件：
　　（1）符合医疗临床需要；
　　（2）利用新技术、新设备所开发的新医疗项目；
　　（3）经省或市物价行政部门制定收费标准；
　　（4）符合国家、省、市关于医疗保险诊疗项目管理规定。
　　2、审批程序
　　（1）定点医院提出增加诊疗项目和调整标准的申请，并提供所需的有关资料（物价行政部门的物价批复、项目申报物价收费依据、一次性医用材料招标合同、进货票据、项目开展情况）；
　　（2）医疗保险经办机构对申请进行审查，并到定点医院实地考察；
　　（3）新增医疗项目试行一年。
　　三、提高普通床位费标准
　　1、三级医院：每天25元；
　　2、二级医院：每天15元；
　　3、一级医院：每天10元。
　　四、降低《药品目录》中乙类药品个人自付比例　
　　1、自付比例为30%的乙类药品降为20%；
　　2、自付比例为20%的乙类药品降为10%。
　　本通知自2007年10月1日执行，各县市区及兖矿集团可参照执行。